RBRVS在国内公立医院薪酬分配改革中的应用分析
随着新医改的深入推进，公立医院的绩效奖金分配改革已经成为公立医院改革的重要内容。公立医院内部薪酬分配改革的主要任务是实行以岗位工作量、服务质量为基础的内部收入分配制度，充分体现医务人员的技术劳务价值，调动医务人员积极性。在此政策环境要求下，越来越多的医院已经注意到，公立医院在内部管理上，必须有一套科学、合理、规范的员工绩效考核和奖金分配系统，对员工的贡献进行客观、公正的测评，提高员工工作的积极性。其中部分医院以资源消耗为基础的价值评估系统(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)为指导，在医务人员奖金改革方案方面进行了一些有益的探索和尝试，取得了一些成果。本文结合各医院运用的体会，以医生的绩效奖金为例，对RBRVS系统在公立医院绩效奖金分配改革中的应用进行介绍、评析。
1、 RBRVS系统介绍
RBRVS系统最初是美国用来支付医师服务费用的考评体系。1992年，哈佛大学Hsian W C提出RBRVS方法。该评估系统于1992年在美国施行成果后，如今已成为美国抑制医疗费用上涨的举措之一，在美国、德国、加拿大、日本等国家应用多年。该方法的计量模型为：RBRVS=(Ia·Ta+lb·Tb)(I+ATS)(I+RPC)。其中，I代表服务强度，T代表服务时间，a、b分别代表服务前后或过程，ATS代表专科训练成本的年金指数，RPC代表不同专科相对的医疗成本。RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。依据该理论，认为医师提供卫生服务的成本可以分为医师工作量、开业成本以及接受专业培训教育成本3个方面，而医师所获得的收入应由其提供医疗服务所用的这3项资源价值成本来决定。该方法的基本原理是通过计算临床各科的训练成本、工作强度、服务时间及其相对服务成本等，并同非医疗行业相比较，以确定临床各科服务客观的付费水平。其主要内容是把医师的工作量、开业成本和所受专业培训的机会成本作为资源消耗因素，测算出医师每次服务的相对值，客观地计算出医师的劳务报酬。
2、在公立医院薪酬分配改革中引入RBRVS评价方法的背景及原因
长期以来，在公立医院自负盈亏的国家经济政策背景下，各医院为了生存和发展普遍实行了院科两级薪酬分配核算模式。在这种模式下，科室和医务人员的薪酬分配挂钩创造的收益，这有效刺激了医院科室和医务人员创收的积极性。可以说，公立医院的院科两级薪酬分配核算模式对于医院的发展和经济利益的提高起到了一定的积极作用，但也存在着一些弊端。它过度鼓励了总量粗放式的发展，导致盲目追求收入，造成了过度检查、过度医疗行为，加重了患者的就医负担，牺牲了医院的品牌与医生的名声。与此同时，这种分配核算模式由于没有客观反映不同服务项目的价值差异，未能充分体现医务人员的劳动技术价值，这在一定程度上挫伤了人员队伍的积极性，不利于人员队伍的稳定性建设，影响了医院的可持续发展。归根结底，目前公立医院的趋利性和医疗费用上升等种种问题的根源即在于院科两级核算制度下，以收减支为依据的创收驱动型的激励机制。要打破这种以收减支为依据的创新驱动型的激励机制，国家近两年出台的政策文件为我们指明了方向，即要建立以岗位工作量和服务质量为主要考核内容的现代薪酬分配制度。
在公立医院的薪酬分配改革中采用以工作量为奖金分配基础是一项重大的公立医院改革项目。以工作量为基础的奖金分配模式很多，RBRVS是一项国外很多国家和地区采用的医务人员工作量奖金薪酬核算方法。传统的收支结余法的薪酬分配方法，过度强调了医务人员的创收作用，带来大处方、过度检查等众多问题，且没有过多的考虑成本控制等因素。而RBRVS进行绩效考核和奖金分配主要依据了医务人员付出的不同性质的工作量，符合新医改和国家政策导向需要，因此在越来越多的医院得到推广适用。
3 、RBRVS在绩效奖金分配中的应用过程
RBRVS绩效评估系统是基于大量统计学数据，通过实证研究得出的医师费支付比率。1996年美国政府将RBRVS作为一种合理有效的医务人员尤其是支付方法付诸于实践。但是美国医院的医疗服务项目分类以及医疗服务价格水平与我国有较大差异。因此，我国各医院在引人和实施RBRVS这种评价方法时，最重要的即是根据RBRVS的核心思想，结合各医院的实际情况，采取工作量为薪酬分配基础，实现RBRVS系统在我国的本土化进程和实现平稳过渡。
RBRVS在医师绩效奖金分配中应用的核心思想为根据资源的投入来确定医师应获得的奖金收入，其对于医院绩效奖金分配的指导评估的核心内容和要素即为合理评估医师的工作量奖金，各个医院开展的实践重点也在于对工作量奖金的分配模式改变上。从RBRVS模型的计量特点来看，各医院工作量奖金是基于各医疗服务项目成本和科室可控成本基础上的，可控成本容易计量，各医院的探索实践的关键即为工作量奖金中的医疗行为服务项目奖金的界定。从RBRVS的模型特点来看，计算工作量奖金首先要为医师全部服务项目确定各自的相对价值比率(RVS)，这是一种通过比较各种服务成本高低得出的以非货币单位表示的比值，可作为医生服务酬金的依据。然后，根据已获得的RVS数据，服务量和服务费用总预算，算出RVS的货币转换系数，即每个RVS单位应折合的金额。最后用货币转换系数与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的酬金价格。
RBRVS在各医院在医师工作量奖金实践中的基本运用思路和步骤可以概括为以下方面：
(1)对医师的服务进行分层分类，将医院医师的医疗行为分解为若干个服务项目。这些服务项目分解的原则是：医师亲自操作的、不包括药品和医用材料。例如某医院将医疗服务项目对应的奖金基数分为18项，包括：检查化验判读费、诊查费、床位费、治疗费、CT／MRI费、病理费、麻醉费、一级手术费、二级手术费等。大部分医院对于医生医疗服务项目对应的奖金基数可以归结为两类：判读费和执行费。与医生参考检查和检验报告来进行诊断疾病的医疗服务项目对应的奖金为判读费，而与医生门诊、查房、手术等医疗服务项目所对应的奖金成为执行费。
(2)每个服务项目分别计算奖金核算比例。根据哈佛大学对于相对价值比率的研究，医生的医疗服务资源成本集中在3个方面：医师的工作量、开业成本和专业培训的成本。对于开业成本，医院往往以医师的医疗事故责任保险的方式认定，而专业培训的成本则以接受培训所损失的收入来衡量。因此基于这3种资源要素的投入水平，可以给出每项医疗服务项目的相对值，并结合服务量和服务费用总预算来算出每项医疗服务项目的劳务费奖金。很多医院采用每项医疗服务收费项目对应的奖金分配比例的直接方法，奖金比例分配的原则是：技术、责任、风险要求高，其分配比率亦高；以判读、指导辅助为主的项目，其分配比率相对较低；花费时间多者，分配比率高，反之则分配比率低；使用设备贵，人员多者，分配比率低；设备便宜，人员少者，分配比率较高。例如，对于四级手术可以给于较高的分配比例，比如按照收费的35％计入，对于低成本的床位费、化验费等可以较低的分配比例，比如按照收费的8％计入。
(3)根据公式计算应得的工作量奖金额度。各医院工作量奖金是基于各医疗服务项目成本和科室可控成本基础上的，各医院工作量奖金的计算公式为：奖金=各医疗行为服务项目投入所对应的奖金数一可控成本。需要注明的是，可控成本包括3类：人员基本工资、不计价的卫生材料和低值易耗品。
4、效果与优势分析
4．1 改变了原来单纯以科室收减支乘以奖金分配系数的模式
奖金分配改变了原来的单纯以科室收减支乘以奖金分配系数的模式，工作量奖金分配考虑了医疗服务各项资源消耗的差异，响应了国家政策对于建立新的内部薪酬分配制度的要求。对于医务人员来说，服务的绩效评价并不单纯由其产生的经济价值衡量(这对于在医院内产生经济效益差的科室和人员不公平)，还考虑到在此过程中付出的劳动和成本消耗，这种评价方法的公平和公正性较好，能够实现多劳多得、优劳优酬，并向于临床一线和关键岗位倾斜，可以有效调动医务人员工作的积极性。
4．2 医生的奖金收入与药品和材料收入脱钩
在RBRVS的奖金分配模式下，药品和材料收入不计人奖金分配基数，从而将医生的奖金收入与药品和材料收入脱钩，改变了医务人员“开大处方”、“滥做检查”的不良逐利行为。客观上也可以改变医院的收入结构，减少药占比，对医院的整体绩效提高和医院管理的精细化发展也有很大的促进作用。
4．3体现了医院内部不同岗位绩效管理的要求
在传统的科室收减支奖金分配模式下，同一科室内部不同岗位人员的考核过于一致，均以科室的总体收入和支出项目为基础，很难体现出不同岗位由于不同的责任付出导致的报酬区别。在RBRVS系统下，即便是同一科室内部，不同岗位的人员由于不同的医疗行为，所各自对应的医疗服务项目的分配比例则不同，这就拉开了奖金收入的差距，也体现了绩效分配中对于岗位管理的要求。
4．4具有很好的成本控制作用
在RBRVS系统对于控制成本的意义在于两个方面：
(1)所扣除的成本为科室的“可控成本”，而非“完全成本”。以往的奖金分配涉及的一般是“完全成本”的概念，但是医院的成本由于分类和属性不同，很多成本对于科室来讲是不能够自主控制的，将其列入奖金分配中成本扣除的意义不大。而不计价的卫生材料和低值易耗品才是科室成本控制的关键。
(2)科室可控成本是在医生奖金中直接扣除的，放大了医院对于成本控制的效果。而在以往的科室奖金分配中，成本是在科室奖金分配比例调整之前扣除的，成本控制作用不明显。
4．5 由收付实现制调整为权责发生制
原来的奖金核算中，只有病人出院结账后才能算科室的收入，而病人所用耗材是领用就算科室成本，当遇到跨月结算的病人，就会出现收入和支出不匹配的情况，必然会出现人为调控奖金的情况。采用权责发生制后，无论收入、支出都是在记账时确认，和病人什么时候结账无关，这样就能保证收入和支出相匹配。
5、可能存在的问题及优化方法
5．1在我国严格应用RBRVS的方法进行薪酬分配比较困难
RBRVS的本质含义是每一个单位工作量的价值(医生收入)取决于一定资源的付出，体现为对医生工作量和工作的疑难和复杂程度的报酬。工作疑难程度越高则所需开业成本和专业培训成本就越高。但我国目前对于开业成本和专业培训的成本的管理欠缺严格的质量标准，同时，不完善的信息系统也不利于对医师开业成本和专业培训成本的厘定，因此，目前在我国严格应用RBRVS的方法进行薪酬分配比较困难。
5．2基于医疗服务项目收费价格基础上的工作量奖金分配的合理性问题
目前国内利用RBRVS思想进行工作量奖金的分配其基数是基于医疗服务项目收费价格的基础上的，而目前公立医院执行的医疗服务项目收费价格严重偏离医疗服务本身的价值，尤其是反映医务人员劳务价值的服务项目。因此，严格依据现有的医疗服务项目收费价格计算医生服务酬金会影响到分配的公平性和合理性，在实际操作过程中应根据医院和医务人员服务的实际情况进行调整。
5．3对于医疗服务项目的分类、医疗服务项目成本相对价值的确定的合理性问题
此种评价方法必然要涉及的内容就是要对医疗服务的项目进行分类，以及对各项医疗服务项目相对价值(体现在医院奖金分配中就是不同医疗行为服务项目的奖金分配比例)进行定量确定。为保证成本核定的合理性，严格应用RBRVS方法的是结合大量医务人员和临床专家经验，划分提供医疗服务的医疗行为，科学核定各项目成本的相对价值，以保证绩效考核中成本核定的合理性。根据已有的研究结果，我们了解到进行完全公平和不偏不倚的确定是很困难的，评价和确定相对价值的方法和步骤尚需完善，只能采取相对客观和公平的方法。可以采用的一种方法为在某个地区范围内建立基于大样本量的医疗服务项目分类和成本相对价值测量方法和标准。但此方法需要较大的财力、人力和物力。各医院在实际操作过程中，在参考已有的国外研究的编码分类的基础上，各医院可根据实际情况进行调整。根据本院管理重点及发展方向的不同，确定不同的激励方向，根据实际调节不同的医疗服务项目奖金分配比例。
5．4对于不同医生在同一医疗服务项目处理上的水平和能力差异没有体现
目前国内各个医院应用RBRVS进行绩效奖金分配时对于相同的医疗服务项目给予了相同的奖金分配比例，而没有体现出不同的医生在处理病情危重复杂程度不同的病人时的能力区别。根据Hsian W C 1992年的研究成果，医生劳动的4个组成部分为：服务持续的时间、脑力劳动和判断、专业技能和体力劳动、心理压力。处理危重病人和疑难杂症肯定需要花费医生更多的时间和脑力及体力劳动，因此，目前只以医疗服务项目作为奖金分配的依据不是完全合理的。考虑到奖金分配的公平性，同时为了鼓励收治疑难杂症和研究新技术，各医院在运用过程中可以加入对于收治患者疑难系数概念，进一步引导和鼓励医务人员处理疑难杂症和提高技术水平。
5．5 RBRVS方法导向作用明显，需完善医疗服务定价机制
RBRVS方法虽较原来传统的科室总体收减支乘以奖金系数分配方式有所改进，但工作量奖金的分配基数也是基于医疗服务项目收费价格的基础上的，只是根据医疗资源成本投入情况给予了不同的分配比例，客观上也会引导医生关注于医疗收费价格高的项目。但随着医改的推进和医疗服务定价机制的完善，医疗服务价格越来越能体现医师的劳动价值，这种方法也会越来越能体现出其正向引导作用。
5．6必须结合医务人员绩效考核同步进行
RBRVS对于公立医院奖金分配改革的作用只是绩效管理的第一步，医院对医务人员的绩效管理和考核是一个系统管理的过程，必须综合考虑病人满意度、岗位责任心、工作质量等各个方面的因素。因此，在以RBRVS为指导的绩效奖金分配必须结合医务人员绩效考核同步进行，以实现科学、规范的绩效奖金分配改革，提高医院的整体绩效水平。
5．7在操作中应注意规避可能的风险
在实际操作过程中应考虑到此种绩效奖金分配模式其对于医院收入的冲击力，保证医院平稳过渡。在目前医院补偿机制不完善的大环境下，大部分公立医院生存依靠“以药补医”，虽然不尽合理，但对于许多公立医院来说也是维持生存的重要途径。以此方式进行绩效奖金改革后，绩效奖金分配的基数没有将药品收入纳人进来，会对医院药品收入造成一定影响。在此情况下，各施行医院必须对新方法对本院医疗、药品收入和其他指标的影响有一个客观的估计，未雨绸缪，提前规划，通过提高含金量高的医疗收入等方法规避可能带来的风险，实现医院改革期的平稳过渡。
